引言

• 肺动脉高压定义：一种以肺动脉压异常升高为特征的血流动力学状态，主要影响肺动脉床，导致肺血管重塑、肺动脉顺应性进行性降低和肺血管阻力增加
• 流行病学
  • 发病率和患病率：约为6/百万和48 - 55/百万
  • 性别比例：约为1.7:1.0，近年来性别分布趋于平衡，患者平均年龄增加
  • 生存率：未经治疗的特发性肺动脉高压患者中位生存期约为2.8年，现代治疗时代3年生存率约为75%
• 病理生理学
  • 多因素：包括遗传易感性、环境暴露和内皮功能障碍
  • 组织病理学：主要累及远端动脉床，也可累及静脉 - 毛细血管
  • 血管重塑机制：内皮功能障碍通过多种途径参与血管重塑，急性血管反应试验阳性患者的血管收缩受平滑肌细胞离子通道变化影响
  • 右心室改变：肺血管阻力增加导致右心室肥厚、扩张，最终导致右心衰竭
• 诊断标准：需右心导管检查（RHC），静息时平均肺动脉压（mPAP）> 20 mmHg，肺毛细血管楔压（PAWP）或左心室舒张末压（LVEDP）≤ 15 mmHg，肺血管阻力（PVR）> 2.0 Wood单位
• 分类
  • 肺动脉高压（PAH，第1组）：包括特发性、遗传性、与药物和毒素相关、与其他疾病相关等类型
  • 左心疾病相关肺动脉高压（第2组）：如心力衰竭、瓣膜性心脏病等
  • 肺部疾病和/或缺氧相关肺动脉高压（第3组）：如慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等
  • 肺动脉阻塞性肺动脉高压（第4组）：如慢性血栓栓塞性肺动脉高压等
  • 机制不明和/或多因素性肺动脉高压（第5组）：如血液系统疾病、系统性疾病等

临床表现

• 症状：劳力性呼吸困难、心悸、先兆晕厥或晕厥、胸痛等，缺乏特异性，导致诊断困难和延迟
• 体征：第二心音肺动脉成分亢进、三尖瓣关闭不全的收缩期杂音、外周水肿、颈静脉怒张、肝肿大等，提示右心衰竭
• 功能分级：推荐使用纽约心脏协会（NYHA）改良的肺动脉高压功能分级，是重要的预后标志物

诊断检查

• 胸部X线：早期价值不大，可用于筛查严重病例，不同表现提示不同类型肺动脉高压
• 心电图：常见右心腔扩大和肥厚的表现，但部分病例可正常，有助于鉴别左心疾病
• 胸部CT：肺动脉直径> 29 mm且肺动脉/主动脉比值> 1.0对检测肺动脉高压有高特异性，HRCT有助于检测第3组肺动脉高压，增强CT可检测第4组肺动脉高压的病因
• 超声心动图：是最重要的无创筛查工具，可提供心脏结构和功能信息，但对肺动脉压的估计有一定局限性，不能确诊和明确分组
• 心脏MRI：可提供右心室质量、容积、功能等信息，是有价值的预后标志物，但可用性低、成本高
• 肺功能测试：有助于鉴别第3组肺动脉高压，检测合并症，一氧化碳弥散量（DLCO）降低与预后相关
• V/Q闪烁显像：是排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选检查，肺灌注不均匀和斑片状灌注缺损与疾病严重程度和预后相关
• 血液检查：包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、BNP或NT - proBNP等，动脉血气分析有一定价值
• 运动测试
  • 心肺运动测试（CPET）：提供运动时气体交换、通气效率和心脏功能信息，部分参数有预后价值
  • 六分钟步行试验：用于风险分层和评估治疗效果

右心导管检查（RHC）

• 作用：是诊断和血流动力学分类的金标准，可评估肺血管和右心室损伤程度，进行血管反应性测试，为患者随访提供信息
• 执行要求：需技术专业和严格遵循标准化方法，应在专家中心进行，有严格的禁忌证
• 术前准备：优化患者的基础疾病，尤其是血压和血容量
• 操作过程
  • 体位和引导：仰卧位，在血流动力学室进行，超声和透视引导
  • 导管选择和静脉通路：首选Swan - Ganz导管，右颈内静脉为常用通路
  • 压力测量：在右心房、右心室、肺动脉和肺毛细血管楔压位置测量，通过分析血流动力学曲线和同步心电图记录，平均3 - 4个呼吸周期的压力值
  • 心输出量评估：可采用直接Fick法、热稀释法或间接Fick法，直接Fick法为金标准
  • 衍生变量计算：包括心脏指数、每搏输出量、肺血管阻力等
• 血流动力学分类
  • 毛细血管前性肺动脉高压：mPAP > 20 mmHg，PVR > 2.0 Wood单位，PAWP ≤ 15 mmHg
  • 毛细血管后性肺动脉高压：mPAP > 20 mmHg，PAWP > 15 mmHg，根据PVR进一步分为孤立性和合并性
• 特殊测试
  • 急性血管反应性测试：用于特发性、遗传性或药物诱导的PAH，阳性标准为mPAP降低≥ 10 mmHg、mPAP ≤ 40 mmHg且心输出量不降低，阳性患者初始用钙通道阻滞剂治疗
  • 液体负荷试验：用于怀疑左心室舒张功能障碍但血流动力学呈毛细血管前模式的患者，PAWP ≥ 18 mmHg提示左心室舒张功能障碍
  • 运动RHC：是诊断运动性肺动脉高压的金标准，mPAP/CO斜率> 3 mmHg/L/min为诊断阈值，可用于不明原因呼吸困难的检查和已确诊肺动脉高压患者的评估

肺动脉高压（PH）的额外评估

• 基因突变
  • 与PAH风险增加相关，BMPR2突变最重要
  • 约80%家族性PAH和20%散发性PAH患者可检测到
  • 基因评估利于咨询和早期诊断，但巴西公共医疗系统难实现
• 实验室检查
  • 排查结缔组织病（CTD），无CTD体征者至少评估抗核抗体和血清补体
  • 检测HIV、乙肝、丙肝，排除与HIV和慢性肝病的关联
  • 怀疑肝脏受累，上腹部超声有价值；有血吸虫病史，超声可发现肝门周围纤维化，推荐Kato - Katz法检查粪便
  • 评估与血红蛋白病和甲状腺功能障碍的关联，必要时进一步检查
  • 询问与药物的关联
• PVOD和PCH
  • 属1类PH，预后比特发性PAH差，使用肺血管扩张剂易致严重肺水肿，肺移植是合适治疗方法
  • 胸部CT表现提示PVOD，低氧血症和DLco降低更明显
  • 支气管肺泡灌洗发现含铁血黄素巨噬细胞增多有助于诊断，禁止经支气管活检
  • 发现EIF2AK4基因突变是病理生理理解的进展，但巴西公共医疗系统难开展基因评估
• 病因不明情况
  • 详细回顾病史，排查与PH相关的全身性和其他疾病
  • 参考诊断算法

风险分层

• 分层方法
  • ERS/ESC 2015年提出、2022年更新的多参数方法，分低、中、高风险，更新中、高风险1年死亡风险
  • 根据功能分级（NYHA）、6分钟步行距离、BNP/NT - proBNP水平等变量赋值计算算术均值分类
  • 另一种是分为低风险（所有变量符合低风险标准）和非低风险（一个或多个变量不符合）
  • 初始分层需纳入诊断性导管检查的预后变量
• 中间风险细分
  • 为提高检测预后较差患者的敏感性，将中间风险细分为低中间和高中间风险
  • 算术均值1.5 - 1.99为低中间风险，2.0 - 2.49为高中间风险
  • 随访时重新分层至少考虑功能分级、利钠肽水平和6分钟步行距离，疑难情况评估其他预后因素
  • 可使用REVEAL计算器或其简化版REVEAL LITE 2.0评估风险，随访中补充影像学和有创血流动力学信息很重要
• 不同风险等级的特征及1年死亡率估计
  • 低风险（< 5%）：无右心衰竭迹象、症状无进展、无晕厥等
  • 中间风险（5 - 20%）：无右心衰竭迹象、症状缓慢进展、偶尔晕厥等
  • 高风险（> 20%）：有右心衰竭迹象、症状快速进展、反复晕厥等

与PAH明确或可能相关的药物

• 明确关联：氨苯恶唑啉、苄氟雷司、卡非佐米等
• 可能关联：烷化剂、苯丙胺、贝伐单抗等

运动性呼吸困难和疑似PH患者的临床处理流程

• 初始评估
  • 非侵入性检查：心电图、BNP/NT - proBNP、超声心动图
  • 根据PH概率分层处理：低概率排查其他病因，中间/高概率进行CTEPH筛查
• 后续评估
  • V/Q扫描：正常转至专科评估，异常进一步评估左心和肺部疾病
  • 快速评估：有警示迹象或怀疑CTEPH或PH时快速评估
  • 专科评估：转诊至专科中心，进行相关检查
  • 右心导管检查：确诊的侵入性检查

PH中心

• 必要性
  • PAH复杂，需专科评估，多学科协作确保准确诊断、病因确定、风险分层和治疗决策
• 推荐标准
  • 多学科专业知识：配备多种专科专家
  • 诊断能力：具备必要诊断工具，右心导管检查是必需的
  • 治疗资源：提供全面治疗方案
  • 患者数量：定期接收新患者，维持一定数量在治患者
  • 质量保证：保持完整患者记录，评估和报告治疗结果，参与临床试验

最终考虑和未来方向

• 诊断
  • 直接排查可能相关的临床疾病，右心导管检查是诊断和评估疾病严重程度的金标准
• 风险分层
  • 多参数风险分层对PAH管理至关重要
• 未来
  • 基因检测和生物标志物研究的进展将推动PAH的个性化诊断和治疗

主要诊断建议

• 临床表现无特异性，需直接排查相关临床情况
• 超声心动图是最重要的非侵入性筛查工具
• 右心导管检查是诊断和血流动力学分类的金标准，应在专家中心进行
• 右心导管检查评估疾病严重程度，必要时进行血管反应性测试
• 血管反应性测试仅用于特发性、遗传性或药物性PAH
• 考虑血流动力学液体负荷试验排查隐匿性左心疾病
• 考虑运动右心导管检查评估不明原因呼吸困难或评估患者功能状态、治疗反应和预后
• 多参数风险分层对治疗规划和管理至关重要